V současnosti, kdy se s výrazem eHealth setkáváme denně na televizních obrazovkách a na stránkách odborných i ekonomických médií, by se mohla zdát jakákoliv další snaha o definici tohoto pojmu stejně zbytečná jako nošení dříví do lesa. Přesto, čím je a čím by pro nás eHealth mohl být?

V poslední době se můžeme často setkat se zjednodušujícím pohledem, který eHealth definuje jako elektronizaci zdravotnictví. Tento pohled však v sobě může skrývat jisté riziko nepochopení. Cílem eHealth by totiž neměla být penetrace a zaplnění trhu zdravotnictví výpočetní technikou, či komplikovanými řešeními, jak by výrazu elektronizace zdravotnictví mohlo odpovídat. Při hledání správné definice je nezbytné uvědomit si, co stálo na počátku úvah, které by se daly zahrnout pod výraz eHealth.

eHealth se začal v odborné literatuře objevovat kolem roku 1999 jako logický nástupce pojmů biomedicínská výpočetní technika a zdravotní informatika. Cílem bylo, v reakci na rozvoj technologií a moderních lékařských postupů, využít informační a komunikační technologie (ICT) jako vhodný nástroj ke zvýšení efektivity poskytování zdravotní péče. ICT je nutno chápat pouze jako prostředek k snadnějšímu dosažení cíle, nikoliv jako samotný cíl. Z tohoto pohledu se jako nejvhodnější definice jeví tato: "Komplexní soubor informačních a komunikačních nástrojů využívaných ve zdravotnictví s cílem časově i ekonomicky zefektivnit zdravotní péči o pacienty a poskytovat jim rychleji a levněji kvalitnější a individualizovanou péči." (Parlamentní magazín, 2010).

Pokud souhlasíme s předchozí definicí a z ní vyplývajícím cílem, tedy ekonomicky efektivnější zdravotní péče, která je poskytována rychleji, kvalitněji a cíleně dle potřeb zdravotního stavu pacienta, je jasné, že pro jeho dosažení je nezbytná řada komplexních kroků – ideálně v národním měřítku. Současně to ale znamená, že není zcela vhodné spouštět jednotlivé projekty bez celkového rámce – to jest bez plánu výstavby eHealth.

Výstavba eHealth

Jak tedy postupovat? Rozhodování není jednoduché, podobných aktivit národního charakteru, na kterých by bylo možné stavět rozhodnutí, příliš v novodobé historii Česka neexistuje. Ani zahraničí nenabízí (až na výjimky) bezchybnou vzorovou cestu. V řadě případů se průběh výstavby eHealth řídí metodou pokus – omyl. Není třeba dodávat, že takový postup je dosti nákladný a je logicky doprovázen mediálními kauzami s negativním dopadem na vnímání pojmu jako takového. Pokud navíc nejsou služby v rámci programu vhodně navrženy a prezentovány občanům, pacientům, lékařům a dalším aktérům zapojeným do tohoto programu, je celá snaha o zkvalitňování a zefektivňování poskytované zdravotní péče s využitím ICT předem odsouzena k nezdaru. Není-li tedy jednoduché předem říci, jaká je správná cesta budování eHealth, lze určitě říci, čemu je nutné se vyvarovat a co je bezpodmínečně nutné dodržet.

1. Připravenost prostředí

Prvním krokem je analýza připravenosti prostředí, a to minimálně z hlediska:

• požadovaných/očekávaných služeb – jsou potřebné k vymezení budoucí podoby eHealth, resp. pohledu jednotlivých aktérů na to, co by měl splňovat – příkladem může být tvorba unikátního katalogu potřeb a služeb v rámci zdravotnictví na Slovensku. Tento katalog zahrnuje identifikované potřeby a služby pro všechny role v rámci procesu zajišťování zdraví společnosti počínaje občanem/pacientem, přes poskytovatele zdravotní péče, zdravotní pojišťovny až po stát a jeho organizace.
• nabídky stávajících služeb zdravotnictví – mohou tvořit základ či páteřní součást budoucí podoby eHealth; i zde ovšem platí skutečnost, že v řadě případů je efektivnější stávající službu nahradit, než celý model přizpůsobovat současnému pojetí konkrétní služby nebo oblasti.
• technologické připravenosti/vybavení jednotlivých participantů na procesech eHealth – jedná se o velmi důležitý prvek, který vypovídá o tom, nakolik je plánovaný stav realizovatelný a jaké budou nezbytné další doprovodné náklady či změny v pojímání celého procesu. Kupříkladu v Česku, dle průzkumu ČSÚ realizovaného v roce 2008, má jen 43,6 % lékařů působících v samostatných ordinacích přístup k vysokorychlostnímu internetu; toto představuje poměrně zásadní informaci a může být bariérou při koncipování služby sdílení elektronické zdravotní dokumentace pacienta, apod.
• legislativních a regulatorních závazků a omezení – tj. stávající národní legislativa včetně mezinárodních dohod (např. Lisabonská strategie, plán i2010 apod.)

2. Definice účelu

Definice účelu představuje skutečný záměr budoucí podoby eHealth – jedná se o rámec zastřešující objem aktivit realizovaných v rámci tohoto projektu. Zpravidla bývá podmnožinou očekávaných služeb eHealth, identifikovaných v kroku 1. Slouží také jako verifikační bod při záměrech dalšího rozvoje eHealth – jedná se o bariéru pro nekontrolované bujení realizačních sub-projektů bez vazby na celkovou logiku projektu eHealth.

3. Financování

Stejně jako v případě ostatních typů projektů je i zde logicky otázka financování zcela zásadní. Mimo část investiční, která zpravidla využívá kombinace financování z prostředků strukturálních fondů EU a národních prostředků, bývá často opomíjena stránka financování provozu realizovaných výstupů projektu. Velmi často dochází k situacím, kdy je v dobré víře naplánován a spuštěn projekt jako takový, ale ve finančním modelu naprosto chybí kalkulace nákladů spojených s následným provozem takového řešení. Přitom při koncipování finančního modelu je klíčové řešit i otázky typu: Kdo bude výstupy z jednotlivých projektů provozovat a za jakých podmínek? Jaké subjekty budou provoz financovat a opět za jakých podmínek? V důsledku přehlížení provozní části nezřídka dochází k situaci, kdy financování provozu implementovaného projektu bývá pro řadu subjektů neúnosné a projekty se pak zastavují.

4. Detailní definice parametrů budoucí funkcionality

Jedná se o nejdůležitější část přípravy projektu, která konkretizuje původní definici účelu. Je již jasným prohlášením podoby budoucího eHealth projektu.

Je zajímavé, že jednotlivé evropské země přistupují k celkové podobě eHealth ve svých pojetích rozdílně, byť sledují stejný cíl. Modely se liší postupností i masovostí implementace, pokrytím jednotlivých oblastí a služeb eHealth, centralizací, či distribuovaností, lokálním nebo plošným nasazením, použitím různých způsobů zabezpečení a standardů, apod. Přesto jsou většinou zachovávány principy původního účelu eHealth a to s využitím ICT podpořit efektivitu a rychlost poskytování zdravotní péče. Centrem zájmu těchto národních eHealth projektů proto často bývá elektronizace a sdílení záznamů relevantních k zdravotnímu stavu pacienta. Ať už se jedná o zjednodušené elektronické zdravotní knížky, či plnohodnotné elektronické zdravotní záznamy, jsou vnímány jako určitý datový integrační prvek celého projektu. Přes jeho nesmírný význam však zpravidla nebývá jediným a ani prvním projektem v rámci národních eHealth programů. Úspěšné země k budování svých národních eHealth projektů přistupují jako ke stavbě domu (viz obrázek).

Stejně jako v případě zmíněné stavby domu je účelné začít zezdola nahoru a nikoliv naopak.

• Příprava prostředí – první krok, důležitý z hlediska technologické a procesní připravenosti jednotlivých osob zapojených do procesu poskytování zdravotní péče, která vychází z již provedené analýzy v počátečních etapách projektu. Jistou výhodu pro Českou republiku v tomto směru je fakt, že obdobná potřeba změny prostředí může být součástí projektu eGovernment. Propojením a sjednocením těchto aktivit by došlo k celkové úspoře výdajů a podpůrných programů státu, tj. společné využití KIVS (komunikační infrastruktury veřejné správy), technologických center krajů a ORP a programů pro podporu rozšíření broadbandu v České republice.
• Změny v legislativě – případná úprava a změny legislativy tak, aby byly další kroky v souladu s platnými zákony a nebylo je možné napadat a zpochybňovat, má velký význam nejen z hlediska procesních změn, ale třeba i z pohledu možností použitých bezpečnostních mechanismů nebo užití a archivace dokumentů v elektronické podobě, vč. skartačních lhůt apod.
• Zajištění bezpečnosti – důležitým bodem je návrh celkové úrovně bezpečnosti a zajištění odpovídající infrastruktury pro běh jednotlivých komponent eHealth. Bezpečnostní požadavky stavějící na platné legislativě pak mají společně s parametry infrastruktury přímý dopad na podobu jednotlivých částí eHealth. Jedná se zejména o to, jakým způsobem bude realizována autentizace a autorizace, jaké budou použity nosiče pro ověření identity přistupujících osob, jak budou data zajištěna proti zcizení a zneužití apod.
• Aplikace – jednotlivé aplikace eHealth, kterými jsou např. zmíněné EHR (elektronické zdravotní záznamy), ePreskripce, telemedicína apod. musí stavět na:
  • jednotných standardech pokrývajících datovou oblast (jazyk, kterým budeme hovořit při komunikaci v rámci ČR i při komunikaci se zahraničím – DASTA, HL7, EN13606 OpenEHR), tak oblast procesní.
  • propojených a důvěryhodných registrech. V této oblasti je nutno řešit registry obsahujících nejenom informace o pacientech a jejich rodinných příslušnících či zákonných zástupcích, zdravotnických profesionálech, ale také profesní, zdravotnické registry (mj. národní zdravotní registry, registry hygienické služby, další specializované zdravotní registry). Zcela jistě účelným krokem by bylo propojení se základními registry ČR, tedy využití ROB (registru obyvatel), RPP (registru práv a povinností) a připojení vybraných zdravotních registrů. V této oblasti by zajímavým doprovodným efektem byla možnost využití modelu bezvýznamných identifikátorů osob a agendových identifikátorů (AIFO).

5. Projektový charakter eHealth

Budování národního systému eHealth je i přes svůj rozsah a důležitost stále projektem jako řada dalších. Měl bych si zachovat svůj projektový přístup, a to nejen k jednotlivým realizačním projektům (zejména IT charakteru), ale také definovat:

• celkový harmonogram a posloupnost kroků – rozčlenění do více etap a fází (viz slovenský model) usnadní koordinaci a celkové řízení projektu. Systém dílčích cílů umožňuje prezentovat průběžné výsledky a udržet kontrolu nad celkovým během projektu.
• s předchozím bodem souvisí také způsob řízení a odpovědnosti – je jistě ku prospěchu věci, aby nad projektem převzal nejen záštitu, ale i řízení a odpovědnost odborný rezort a přijal ho za jednu ze svých priorit. Zejména v době krize a rozpočtových škrtů by projekt eHealth bez takové opory neměl valnou šanci na přežití.

Společnost Asseco Central Europe je součástí významné softwarové skupiny Asseco, která je pátou největší IT skupinou v Evropě. Jednou z priorit Asseco Central Europe je i zdravotnictví. Disponuje řadou řešení pro zdravotnictví včetně aktivit pro úroveň centrálních orgánů (např. účast v projektu eHealth na Slovensku, nebo Health Care Institution Polsko, či Krevní banka Polsko). Velmi silnou kompetencí společnosti je oblast zdravotních pojišťoven ve třech středoevropských zemích (Národní fond zdraví Polsko, obsluhuje dvě ze tří slovenských zdravotních pojišťoven, resp. sedm z devíti českých zdravotních pojišťoven). V oblasti zdravotní péče využívá jejích řešení více než 510 polských a maďarských nemocnic a asi polovina praktických lékařů v Polsku.